Pour les leucémies lymphoïdes chroniques (LLC) qui constituent la leucémie la plus fréquente de l’adulte, aucun traitement n’est indiqué au stade précoce, asymptomatique, de la maladie. Un tiers des patients de cette forme de leucémie - diagnostiquée une fois sur deux après 70 ans - n’auront ainsi pas besoin d’être traités au cours de leur vie. On se contente de surveiller l’évolution de la maladie, variable d’un patient à l’autre.
En revanche, quand la maladie se manifeste (insuffisance médullaire, diminution des plaquettes, altération de l’état général, augmentation de volume du foie et de la rate... ), le traitement s’impose. Immuno-chimiothérapie, thérapies orales ou allogreffe, le choix dépend de l’âge, des comorbidités, de l’état général, de la génétique et des traitements antérieurs. La maladie évolue en effet par phases successives et nécessite habituellement plusieurs lignes de traitement. La mise sur le marché de médicaments novateurs, efficaces et bien tolérés, a amélioré la prise en charge des LLC chroniques. Des thérapies ciblées par voie orale : ibrutinib, inhibiteur de tyrosine kinase de Burton et idelalisib, inhibiteur de Pl3k delta, et, plus récent, venetoclax au mécanisme d’action différent.
Vers la fin de la chimio ?
Le venetoclax (Venclyxto), premier inhibiteur de BCL-2 oral indiqué dans la LLC, peut en effet tuer les cellules cancéreuses indépendamment de l’anomalie chromosomique qui leur permet de résister aux thérapies conventionnelles. Il a été approuvé fin 2016 dans le traitement de la LLC en rechute ou réfractaire dans deux indications : en l’absence de délétion 17p ou de mutation TP53 chez les patients adultes inéligibles ou en échec à un inhibiteur du récepteur antigénique des cellules B ; ou en l’absence de délétion 17p ou de mutation TP53 chez les patients adultes en échec à la fois à une chimio-immunothérapie et à un inhibiteur du récepteur antigénique des cellules B. Fin 2018, la Commission européenne a autorisé l’extension d’indication du venetoclax en association avec le rituximab (anticorps monoclonal) chez les patients adultes atteints de LLC ayant déjà reçu au moins une ligne de traitement. Cette extension d’indication s’appuie sur les résultats de l’étude de phase 3 MURANO, la première étude comparant une thérapie ciblée et sans chimiothérapie à l’immunochimiothérapie de référence (bendamustine + rituximab). Chez les 130 patients ayant reçu l’association Venclyxto + rituximab pendant 2 ans, le taux de survie sans progression de la maladie après 6 mois et 12 mois de suivi sans traitement était respectivement de 92 % et 87 %. Quant au taux de survie globale à 3 ans, il était de près de 88 % (contre 79, 5 % dans le groupe bendamustine + rituximab). Soit une diminution du risque de progression de la maladie et de décès de 83 %. Chez 78 % des patients sous venetoclax + rituximab sans progression, la maladie était même indétectable. L’obtention de réponses profondes chez ces malades, souvent âgés, permet ainsi d’arrêter le traitement au bout de 2 ans. C’est la première association sans chimiothérapie qui offre aux patients un traitement d’une durée fixe de 24 mois. Les malades apprécient. Venclyxto a aussi l’avantage par rapport à la chimio de référence de se prendre par voie orale. Alors est-ce la fin des chimiothérapies dans la LLC ? Elles ont encore leur place mais, pour sa part, le Pr Loïc Ysebaert, hématologue à l’Institut universitaire du cancer à Toulouse, pense qu’elle disparaîtront à terme.
Conférence organisée par Abbvie dans le cadre du congrès de la Société française d’hématologie.
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