À faire au moment du diagnostic
• Contribution à l'annonce du diagnostic, soit dans le cadre d'une pré-annonce, soit pour compléter l'annonce faite par le médecin spécialiste.
• Réception des résultats de tous les examens complémentaires réalisés dans le cadre du diagnostic et transmission à l'équipe spécialisée des résultats des examens prescrits en ville.
• Partage d'expertise sur les spécificités du patient en amont de la réunion de concertation pluridisciplinaire.
• Après acceptation de la proposition thérapeutique par le patient, réception du plan personnalisé de soins avec le volet médical qui précise les différentes étapes du traitement et les bilans prévus, le volet soins de support, incluant un volet social pour les patients en difficulté et les coordonnées des différents intervenants.
• Identification, en lien avec l'équipe hospitalière, des besoins en soins de support. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins à domicile, le médecin traitant s'appuie sur les réseaux de santé, l'hospitalisation à domicile ou les services de soins infirmiers à domicile.
• Trois démarches incombent spécifiquement au médecin traitant : demande d'admission en ALD, en concertation avec le patient et les autres médecins ; en cas de doute sur une exposition professionnelle, rédaction du certificat médical initial faisant état d'un lien possible entre la maladie et une origine professionnelle ; repérage des patients vulnérables pour les orienter au plus tôt vers les services sociaux ou associations compétentes.
Lors du traitement
Le médecin traitant a accès aux données médicales via le dossier communicant de cancérologie, développé par les réseaux régionaux de cancérologie.
• Implication forte dans le suivi des traitements et la gestion de leurs effets indésirables, en se basant sur le protocole de traitement transmis par l'équipe hospitalière et le pharmacien de ville. Et à l'inverse, transmission à l'équipe spécialisée des événements survenus dans l'intercure.
• Demandes d'hospitalisation à domicile, en lien avec les équipes hospitalières.
• Évaluation initiale puis réévaluations de la qualité de vie du patient sur le plan physique (douleurs, déficits fonctionnels, troubles nutritionnels), psychique et social.
• Repérage du tabagisme et de la consommation excessive d'alcool, puis accompagnement au sevrage.
Un suivi partagé
• À l’issue des soins, mise en place d'une surveillance médicale alternée et coordonnée entre le médecin traitant et le spécialiste hospitalier, et ce sur le long terme.
• Suivi et adaptation du programme personnalisé de l'après-cancer qui prend le relais du plan personnalisé de soins.
• Vaccinations à réaliser selon les recommandations spécifiques.
Ce qu'il faut retenir
• L'échange d'informations entre le médecin traitant et les autres acteurs de santé est essentiel à toutes les étapes de la prise en charge.
• Le médecin traitant est un acteur majeur de la coordination des soins, de la gestion des effets indésirables, de la douleur et des autres paramètres de qualité de vie.
Source: Institut national du cancer. "Organisation des soins en cancérologie".
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