Indication des tests génétiques

Unicancer a établi une liste de 13 gènes à tester (voir encadré 1) à partir d’une prise de sang et d’un frottis jugal en cas de risque héréditaire de cancer du sein ou de l’ovaire. Ces tests sont encadrés : obligation de consentement écrit et de deuxième détermination si une mutation est mise en évidence. 

La découverte d’une mutation génétique autosomique dominante (5 à 10 % des cancers du sein) impose d’identifier la branche parentale mutée et oblige à informer pour proposer un test génétique aux apparentés. Libre à eux de faire ou non le test.

Souvent aucune mutation n’est identifiée. L’arbre génétique permet d’évaluer le risque ou plus finement la probabilité de prédisposition génétique, dont résultent des recommandations de suivi voire la recevabilité de gestes de prévention.

« Des groupes de prise en charge des femmes à risque (généticiens, médecins formés au suivi, chirurgiens plasticiens, cancérologues et psychologues) encadrent le parcours (tests génétiques, résultats, bilans, gestes de prévention). La prise en charge se discute en réunions de concertation pluridisciplinaires après entretiens avec la patiente et ses proches », précise le Dr de la Rochefordière. 

Modalités de surveillance

En cas de mutation BRCA1/2 ou de forte probabilité de mutation génétique la surveillance débute à 20 ans en clinique (palpation semestrielle) et à 30 ans en radiologie (plus tôt si cancer familial < 30 ans) par trois examens concomitants annuels en première partie de cycle (l’IRM guide la mammographie et l’échographie). L’étude actuelle de l’impact de multiples mammographies (ou injections de gadolinium) pourra affiner ces bilans. 

La lourdeur des bilans et le stress de ponctions ou microbiopsies ciblées répétées (15 % de faux positifs à la première IRM, 7 % aux suivantes) incitent des femmes à des gestes de prévention. La mastectomie prophylactique recevable à partir de 30 ans limite le risque de cancer au cours de la vie à 1- 2 % et la surveillance à une palpation par an. La surveillance pelvienne des femmes BRCA 1/2 débute à 35 ans. Le dépistage non optimal (échographie pelvienne + endovaginale en première partie de cycle) incite à une recommandation d’annexectomie prophylactique entre 40 et 45 ans (voir encadré 3). Ce geste à la symbolique très lourde entraîne une ménopause brutale qui peut relever de traitement hormonal substitutif jusqu’à 50 ans (sauf antécédent personnel de cancer du sein). Après annexectomie persiste un risque de cancer du péritoine de 0,1 % à 0,2 %. 

Le protocole COVAR répertorie les variants de signification inconnue et étudie l’agrégation de cancers pour ces variants afin de déterminer s’ils sont délétères. Les connaissances en génétique évoluent. La femme signe un consentement autorisant à revenir vers elle tester de nouveaux gènes.