Les questions à se poser
1. Devant une fracture :
¶A. Fracture sévère ? (extrémité supérieure du fémur, extrémité supérieure de l’humérus, vertèbre(s), pelvis, bassin ou sacrum, diaphyse fémorale, fémur distal, 3 côtes simultanées, tibia proximal).
¶B. Autre fracture de fragilité suite à un traumatisme minime ?
2. En amont de la fracture :
¶A. Patient à risque de fracture ostéoporotique ? Oui si : antécédent (ATCD) personnel de fracture, sujet âgé, ménopause, hypogonadisme, faible exercice, immobilisation, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie primitive, tabagisme, maigreur (IMC < 19 kg/m2), ménopause précoce (<40 ans), corticothérapie ancienne ou actuelle (≥ 3 mois consécutifs à ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone), traitements par antiaromatases, antiandrogènes, IPP.
• Peut-on limiter ce risque ? Exercice physique, lutte contre la sarcopénie, arrêt du tabac...
¶B. Patient à risque de chute (> 70 ans) ? Oui si : ATCD de chute récent (3 à 6 mois), sarcopénie, troubles visuels ou auditifs, alcoolisme, troubles neuromusculaires ou orthopédiques, chaussage inadapté, domicile non sécurisé ; sinon, évaluer ce risque en consultation par des tests (« Get up and go », appui unipodal, poussée sternale).
• Peut-on limiter ce risque ?
¶C. Des comorbidités majorent-elles le risque et les conséquences des fractures ? Oui si : maladie chronique neurologique (démence, parkinson), diabète, maladies cardiovasculaires…
Ce qu’il faut faire
1. Examiner et mesurer régulièrement le patient
2. Penser à l’ostéoporose
¶A. devant toute fracture de l’adulte liée à un traumatisme minime +++(chute de sa hauteur), quel que soit le sexe, surtout si sujet âgé, fracture sévère mais aussi non sévère (poignet, humérus, tibia…)
¶B. si facteurs de risque d’ostéoporose
¶C. si perte de taille ≥ 4 cm par rapport à la taille à 20 ans, ou > 2 cm en cours de suivi.
3. Mesurer la densité minérale osseuse (T-score) si fracture chez un sujet à risque d’ostéoporose ou suspicion d’ostéoporose, et avant toute décision thérapeutique. Un T-score ≤ -2,5 signe l’ostéoporose, mais n’implique pas obligatoirement un traitement médicamenteux.
4. Traiter si nécessaire
¶A. Préalablement, corriger une éventuelle carence en vitamine D ou en calcium, recommander arrêt du tabac et activité physique, prévenir les chutes,
¶B. Tout traitement nécessite information du patient et décision partagée.
¶C. Réévaluer le risque de fracture tous les 2 à 3 ans pour décider des suites de la prise en charge.
5. Femme ménopausée :
L'actualisation des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique 2018 (www.grio.org) aborde le choix du 1er traitement et les séquences thérapeutiques (1) :
¶A. Si fracture sévère : traiter est recommandé.
¶B. Si fracture non sévère ou absence de fracture : traiter si T-score ≤ -2 ; s’aider du questionnaire d’évaluation du risque d’ostéoporose FRAX si fracture non sévère avec T-score entre -1et -2, ou en absence de fracture si T-score entre -2 et -3.
¶C. Traitements possibles : acide alendronique, acide risédronique, acide zolédronique (à privilégier en 1re intention après fracture de hanche), dénosumab, raloxifène (à réserver si risque faible de fracture périphérique), traitement hormonal de la ménopause (entre 50 et 60 ans, si troubles climatériques), tériparatide (si 2 fractures vertébrales au moins).
6. Homme : Des recommandations spécifiques à l’homme ostéoporotique sont en cours d’élaboration sous l’égide du GRIO.
¶A. Peut être prescrit : acide alendronique, acide risédronique, acide zolédronique, tériparatide (si 2 fractures vertébrales au moins), traitement androgénique (seulement si hypogonadisme), dénosumab (AMM, mais non remboursé).
Ce qu’il faut retenir
1. Trop de patients ne sont pas traités alors qu'ils devraient l'être !
2. Un ATCD personnel de fracture, surtout récent (moins de 3 ans) est facteur majeur de récidive pendant au moins 15 ans.
3. Le FRAX est inutile si l’indication de traiter est évidente : ATCD de fracture sévère (ou non sévère et T-score≤-2) ou en absence de fracture et T-score ≤-3 à l’un des 2 sites (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur).
4. Plus le T-Score est bas, plus le risque de fracture ostéoporotique augmente
5. Les filières fractures améliorent la prise en charge
6. La prise en charge en unité périopératoire gériatrique (UPOG) après fracture de l’extrémité supérieure du fémur du sujet âgé en limite la mortalité.
(1) Briot K. et al., revue du rhumatisme 2018;85:428-440
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