Pour combattre le rhumatisme psoriasique, on dispose déjà de l’ustékinumab, un anticorps monoclonal inhibant p40, une sous-unité commune à l’IL12 et l’IL23. Deux inhibiteurs plus spécifiques de l’IL23, ciblant la sous-unité p19, sont en cours d’étude. Ils semblent au moins aussi efficaces que les anti-IL17, avec un bon profil de tolérance.
Deux anticorps spectaculaires dans les lésions cutanées et articulaires
Deux anticorps monoclonaux inhibiteurs de la fraction p19 de l'IL-23, le risankizumab et le guselkumab, ont été développés dans le psoriasis cutané avec une excellente efficacité avant de faire l’objet d’essais dans le psoriasis articulaire.
Dans une étude de phase IIa présentée au congrès de l’American College of Rheumatology (ACR), sous guselkumab à 100 mg en injection sous-cutanée, les réponses ACR 20/50/70 à 24 semaines sont significativement plus nombreuses que sous placebo. La supériorité sur l’ACR 20 se manifeste dès la quatrième semaine, l’effet augmentant au cours du temps. Parallèlement, la réponse cutanée évaluée par le PASI 75/90/100 est significativement plus importante. Les effets indésirables sont similaires dans les deux groupes, avec un peu plus d’infections sous traitement actif. Cette molécule est approuvée aux États-Unis par la FDA depuis juillet dans le psoriasis cutané modéré à sévère, mais non disponible en France.
Même chose pour le risankizumab, dont l’efficacité est similaire. Dans une étude de phase II, dans le groupe ayant reçu 3 ou 5 doses de risankizumab à 150 mg, la réponse ACR 20 est obtenue dans 60 % des cas à la seizième semaine, contre 36 % pour le placebo, l’effet étant un peu moins net lorsque les patients avaient auparavant reçu des anti-TNF ; 60 % ont une réponse PASI, contre 10 % sous placebo.
« Que ce soit avec le guselkumab ou le risankizumab, l’efficacité est spectaculaire sur les plans cutané et articulaire, se félicite le Pr Pascal Richette (Paris). Ils sont probablement aussi efficaces dans la maladie de Crohn, très souvent associée au rhumatisme psoriasique, et ont un profil de tolérance qui semble assez bon. »
Un inhibiteur de JAK prometteur
Le tofacitinib, inhibiteur des Janus kinases 1 et 3, a fait l’objet de deux essais de phase III publiés dans le New England Journal of Medicine fin 2017, suggérant que le tofacitinib, qui a déjà l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), est très prometteur dans le rhumatisme psoriasique.
La première étude de phase III, OPAL Broaden, menée après échec d’un traitement conventionnel par DMARDs, a comparé le tofacitinib aux doses de 5 ou 10 mg deux fois par jour per os au placebo et à l’adalimumab. À 3 mois, la réponse ACR 20 est obtenue dans 50 % des cas sous tofacitinib 5 mg, 61 % sous 10 mg, contre 33 % sous placebo et 52 % sous adalimumab.
Dans la seconde étude, OPAL Beyond, chez des patients en échec des anti-TNF, la réponse ACR 20 à 3 mois concerne 50 % des personnes sous tofacitinib 5 mg, 47 % sous 10 mg, versus 24 % sous placebo. Le taux de réponse ACR 50 est lui aussi significativement plus élevé que sous placebo dans les deux études. Les lésions cutanées sont nettement améliorées, avec par exemple une réponse PASI 75 chez 43 % des patients sous tofacitinib 10 mg deux fois par jour (versus 14 % dans le groupe placebo). Les effets indésirables, en particulier infectieux, sont un peu plus élevés qu’avec le placebo.
D’après un entretien avec le Pr Pascal Richette, hôpital Lariboisière (Paris)
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