EN JACHÈRE depuis une dizaine d’années, la réforme du versant clinique de la CCAM (classification commune des actes médicaux), qui se traduira par une nouvelle hiérarchie des consultations, assortie de tarifs adaptés, vient peut-être de recevoir un coup de pouce présidentiel décisif.
À l’occasion de son déplacement à Bordeaux pour le troisième anniversaire du Plan Alzheimer (« le Quotidien » d’hier), Nicolas Sarkozy s’est livré à un dégagement sur la nécessaire adaptation de la rémunération des médecins généralistes. En décembre dernier déjà, lors d’une table ronde sur la médecine de proximité, le chef de l’État avait suggéré un aggiornamento des consultations avec la mise en place de tarifs variables (« Est-il normal de payer la même consultation, celle du diagnostic, celle où le médecin passe beaucoup de temps, celle qui consiste à reconduire le médicament », avait-il interrogé). Mais cette fois, il s’est montré plus précis et plus directif, demandant à Xavier Bertrand et Nora Berra de se saisir de ce dossier « qui me tient à cœur » dans le cadre des prochaines négociations conventionnelles. « Nous avons eu un débat sur le C à 22, à 23 euros, nous l’avons tranché, a souligné le chef de l’État. Il faut passer à un autre niveau. Certaines consultations et visites ne doivent pas être rémunérées comme une simple consultation. Il est des consultations qui nécessitent un diagnostic très approfondi. La consultation qui aboutit à annoncer une maladie de cette nature [la maladie d’Alzheimer], il n’est pas anormal qu’elle soit rémunérée différemment de la consultation qui consiste à refaire une ordonnance pour une maladie chronique. Nous devons reconnaître un travail plus difficile et en tenir compte dans la rémunération. » Un peu plus tard au cours de la même table ronde, Nicolas Sarkozy a suggéré de « valoriser l’implication des médecins généralistes dans le parcours de soins des malades d’Alzheimer » et de récompenser ce qui implique « un temps passé plus important par les médecins généralistes ». Et pour mieux enfoncer le clou, il a souhaité que les décisions sur ce sujet soient prises « dans l’année ».
Des actes traçants.
Même si, en parlant surtout de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, Nicolas Sarkozy n’a évoqué qu’un petit bout de la réforme des consultations (qui concerne l’ensemble des cliniciens et toute leur activité), le sujet est désormais incontournable. La Caisse nationale d’assurance-maladie s’y prépare depuis longtemps. Son projet initial de CCAM clinique, très complexe du point de vue méthodologique, a été revu, lors de séances techniques. Plutôt que la création ex nihilo d’une nouvelle grille tarifaire des actes cliniques, le scénario vraisemblable est celui d’un déploiement progressif de la réforme des consultations, en partant de l’existant. En pratique, il existe déjà un début de hiérarchisation avec trois ou quatre niveaux identifiés, liés au parcours de soins (consultation de base, acte de consultant, avis d’expert – C2 –), sans oublier les majorations diverses… L’objectif pour commencer serait de définir quelques niveaux de consultation cohérents et « traçants ». Les syndicats ont de leur côté des projets plus ou moins aboutis de consultations lourdes, complexes, pour des motifs multiples, dédiées à des pathologies particulières...
La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) a en tout cas pris acte des « propos volontaristes » de Nicolas Sarkozy et exige du concret. Le syndicat évoque plusieurs critères de hiérarchisation : durée des consultations, contenu, niveau de complexité… Tout dépendra des marges de manœuvre financière. Les syndicats souhaitent que la nouvelle grille des consultations permette de revaloriser l’ensemble des cliniciens, au bas de l’échelle des revenus.
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