La Haute Autorité de Santé (HAS) publie aujourd'hui 3 fiches mémo « afin de guider les professionnels de santé sur la manière d'appréhender le risque cardiovasculaire, sur la stratégie de prise en charge des principales dyslipidémies adaptée en fonction du risque global et sur la mise en place de modifications du mode de vie ».
La HAS choisit de s'aligner sur les dernières recommandations européennes de l'European Society of Cardiology (ESC) pour l'évaluation du risque cardio-vasculaire, notamment en utilisant l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) chez les sujets âgés de 40 à 65 ans en prévention primaire.
La prescription de statines en prévention primaire a fait l'objet de vives polémiques médiatisées ces dernières années, notamment lors de la publication du livre en 2012 du Pr Philippe Even et plus récemment de la diffusion sur ARTE d'un documentaire à charge contre les statines.
Un frein à la prescription systématique de statines
Dans ces nouvelles recommandations, la HAS veut mettre un frein à la prescription systématique de statines et recommande d'envisager la prise en charge en fonction du niveau de risque cardio-vasculaire et de la concentration en LDL-cholestérol. La HAS met à l'inverse l'accent sur l'importance des modifications du mode de vie « quel que soit le niveau de risque » et met à disposition des conseils concrets pour accompagner les patients.
« Une statine ne peut être prescrite en première intention, en complément des modifications de mode de vie, qu'à des patients qui présentent un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé », est-il indiqué. Pour les patients dont le risque cardiovasculaire est faible ou modéré, la prise en charge démarre par au minimum 3 mois de modifications du mode de vie. La HAS enfonce le clou : « Tant que le professionnel de santé ne peut s'assurer de la bonne observance de ces règles durant 3 mois minimum (renouvelable une fois), la prescription médicamenteuse n'est pas recommandée chez les patients à risque faible ou modéré ».
4 niveaux de risque cardio-vasculaire
Comme l'ESC, la HAS divise le risque cardio-vasculaire en 4 niveaux de risque : faible, modéré, élevé et très élevé. La HAS souligne qu'en cas de maladie cardio-vasculaire documentée, le risque cardio-vasculaire est d'emblée considéré très élevé (prévention secondaire).
L'outil SCORE, qui n'est pas adapté pour les patients hypertendus sévères, diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d'hypercholestérolémie familiale, évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l'âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total (CT). C'est ainsi qu'un SCORE < 1 % correspond à un niveau de risque faible, ou un SCORE ≥ 10 % à un niveau de risque très élevé.
Pour le sujet jeune, une table spécifique est utilisée « sans que ce soit une aide à la décision d'instaurer un traitement médicamenteux » et chez le sujet âgé, « en l'absence d'outil évalué », l'évaluation se fait au cas par cas.
La HAS précise que la France se situe dans le groupe des pays à bas risque cardio-vasculaire et qu'il est nécessaire d'utiliser la table d'évaluation du risque correspondant à ce groupe (table de SCORE à bas risque, ou European Low Risk Chart, disponible sur le site de l'ESC). La HAS précise qu'il existe une version électronique interactive de SCORE permettant la prise en compte de la concentration de HDL-C et qui effectue une évaluation plus précise du risque (Logiciel HeartScore disponible sur le site de l'ESC).
Concernant les objectifs thérapeutiques, la HAS recommande un LDL-C < 1,0 g/L pour le risque élevé, < 0,70 g/L pour celui très élevé, < 1,3 g/l pour le risque modéré et < 1,9 g/L pour le risque faible. La HAS rappelle que la simvastatine et l'atorvastatine doivent être préférées en raison de leur meilleur coût-efficacité. En cas d'intolérance, une autre statine peut être utilisée.
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