PAR LES Dr LAURENT DELAUNAY*, FLORENCE PLANTET* ET MARC GENTILI**
IL EST SOUVENT mis en avant que la santé ne peut pas être assimilée à un « produit » comme les autres. Néanmoins, son fonctionnement, qu’on le veuille ou non, répond aux mêmes exigences et contraintes que n’importe quelle autre production. La productivité n’est donc pas une fin en soi mais bien une condition intrinsèque de la survie de la structure.
Une récente revue diligentée par l’institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDS) a rassemblé 175 articles récents (entre 1997 et 2007) étudiant, en milieu chirurgical, la notion de qualité en fonction du volume d’activité (1). Les indicateurs retenus pour la qualité étaient variables (mortalité hospitalière et à 30 jours, durée moyenne de séjour, réadmissions, réinterventions, infections, complications postopératoires, séquelles définitives). Le volume d’activité était défini par le nombre de séjours.
La corrélation entre l’activité et la qualité est affirmée dans la quasi-totalité des études. La qualité des soins augmente avec l’expérience accumulée à titre individuel comme collectif : on assiste à un transfert de connaissance à tous les niveaux de l’équipe qui accroît ses capacités, à une amélioration de l’organisation générale du travail et à l’intégration plus rapide des progrès technologiques et des recommandations de bonne pratique. S’il semble que l’apprentissage individuel et collectif en soit le déterminant principal, il est vraisemblable que le phénomène de « renvoi sélectif » (patients réorientés vers les établissements de qualité) joue un rôle non négligeable (1).
Une autre revue de la littérature a analysé les effets des conditions de travail sur la sécurité des patients. L’évaluation portait sur le niveau de formation et la charge du travail, les facteurs personnels (stress, burn-out, in- ou satisfaction, motivation), les facteurs sociaux (relation entre les membres du personnel), les facteurs environnementaux et les facteurs organisationnels. Pour les infirmières, l’augmentation de la charge de travail se traduit par une augmentation des erreurs surtout médicamenteuses, sans augmentation de la mortalité et avec un effet bénéfique du niveau de formation sur ces erreurs. Pour les médecins, les résultats diffèrent et montrent que l’augmentation de la charge de travail est associée à une diminution de la mortalité probablement jusqu’à un certain seuil. Cet effet est d’autant plus net que les niveaux de formation et de spécialisation sont élevés. Concernant le temps de travail, les données sont limitées, mais il semble que, tant pour les infirmières que pour les internes, les horaires tournants ou prolongés pourraient augmenter la fréquence des erreurs médicales. Concernant les facteurs personnels, il semble que le stress et le « burn-out » puissent augmenter le risque de mauvaise pratique et d’erreurs médicales mais les données sont limitées (2).
La notion de « frontière de performance acceptable ».
Les structures sanitaires s’améliorent constamment mais se retrouvent plus facilement exposées à un risque de saturation du système résultant de l’association de plusieurs dysfonctionnements. Empiriquement, il semble évident que des pics d’activité sont souvent accompagnés d’un certain degré de chaos qui peut nuire à la prise en charge des patients. Sous l’influence de contraintes plus fortes, cette performance va évoluer progressivement vers une zone frontière marginale ou la performance est moins bonne mais pas encore source de danger réel.
L’erreur médicale est classiquement considérée comme non intentionnelle, mais pour bien comprendre la notion de « frontière de performance acceptable » fluctuante, il faut évoquer celle de violation de procédures, qui est une dérive intentionnelle. La recherche montre que les problèmes ne surgissent pas seulement des ratés individuels mais aussi des ruptures organisationnelles. La normalisation sociale de la déviance est telle que les gens au sein de l’organisation deviennent complètement accoutumés à ce comportement. Les gens de l’extérieur voient la situation comme déviante alors que ceux de l’intérieur y sont habitués et ne la voient plus.
Dans son modèle, Amalberti explique que tant les pressions individuelles que celles sur l’ensemble du système font se déplacer progressivement la pratique aux frontières de la sécurité (2). Ce modèle distingue trois phases : activité initiale sécurisée dans les normes, évolution vers des conditions limites de pratique et, enfin, normalisation progressive des déviances où des comportements individuels « casse-cou » s’installent !
Il est évidemment important de ne pas attendre l’accident pour corriger cette situation. Une solution pourrait être d’analyser les incidents et surtout les presque accidents (near-miss). Il est préférable d’avoir une approche préventive. De telles discussions peuvent avoir lieu au cours de réunions de service qui doivent intégrer deux notions fondamentales.
Il faut cependant éviter toute caricature et rappeler que les violations peuvent être considérées comme un mécanisme d’adaptation nécessaire dans certaines situations complexes et notamment dans le domaine médical. Les structures trop rigides, comme trop laxistes, ne peuvent survivre et nous naviguons en pratique constamment entre les deux. Almaberti rappelle d’ailleurs dans le modèle que les déviations délibérées de la procédure standard peuvent être considérées comme des marqueurs d’adaptation et entraînent une amélioration des performances et de la satisfaction individuelle.
L’activité élevée est gage d’expérience mais elle doit être correctement encadrée pour conserver une capacité d’adaptation aux variations de flux. Le challenge de chaque équipe est de repérer ces moments afin d’analyser les risques, de définir les risques d’erreurs potentiels, de proposer des mesures correctrices et d’éviter de banaliser une situation qui n’offre plus de marge de manœuvre acceptable. Soulignons enfin que la souffrance au travail doit être repérée et non négligée car elle témoigne d’une productivité non pas exagérée mais mal encadrée par une insuffisance de moyens.
*Clinique Générale, Annecy
**CHP Saint-Grégoire, Saint-Grégoire
(1) Com Ruelle L, et al. Enquête IRDES n°1734, décembre 2008.
(2) Amalberti R, et al. Qual Saf Health Care 2006;15:66-71.
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