UN RAPPORT PARLEMENTAIRE (1) piloté par la députée UMP Bérengère Poletti jette une lumière crue sur certains dysfonctionnements du système des arrêts maladie, à la fois insuffisamment contrôlés et parfois inadaptés aux évolutions du marché du travail.
• Des dépenses dynamiques
Les dépenses d’IJ ont progressé de 47 % entre 2000 et 2011, passant de 4,3 milliards à 6,3 milliards d’euros au titre de la maladie. À quoi il convient d’ajouter 2,5 milliards d’euros au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles et 700 millions pour le régime agricole et celui des indépendants. En 2011, 6,8 millions d’arrêts ont été prescrits à 4,7 millions de bénéficiaires (soit 205 millions de journées indemnisées).
Cette progression soutenue des dépenses, qu’il convient néanmoins de mettre en perspective (encadré), recouvre d’importantes disparités géographiques mais aussi sectorielles. D’une manière générale, dans les zones à forte densité de praticiens, le nombre d’arrêts de travail est supérieur à la moyenne. Les patients issus du secteur privé sont arrêtés en moyenne 14 jours par an, les fonctionnaires de l’État 13 jours, et ceux des collectivités territoriales 22 jours par an.
• Des contrôles trop concentrés sur les arrêts longs
C’est le chapitre le plus marquant du rapport qui épingle une insuffisance des contrôles, beaucoup trop axés sur les arrêts de longue durée (plus d’un mois et demi).
Certes, les outils généraux ou ciblés de surveillance ne manquent pas. Les caisses contrôlent les assurés, tant d’un point de vue administratif (envoi de l’avis, respect des heures de sortie...) que médical (pertinence de l’appréciation faite par le médecin traitant de l’état de santé). Côté prescripteurs, l’assurance-maladie s’emploie à traquer les abus et à dissuader les « hyperprescripteurs » (entretien d’alerte, accord préalable et mise sous objectif quantifié). Mais ces procédures ne concernent qu’une minorité de praticiens. De fait, seuls 118 médecins ont été soumis à une entente préalable en 2012 et 272 à une mise sous objectif quantifié. La CNAM a par ailleurs élaboré des fiches repères (validés par la HAS), qui mentionnent des durées indicatives en fonction des pathologies. Enfin , il existe un contrôle par des prestataires privés (contre-visite).
Mais selon le rapport, ces politiques de contrôle montrent leurs limites et doivent désormais « innover » et s’intensifier.
Dans le privé, le rapport plaide pour un renforcement des contrôles des arrêts de courte durée pour exercer un effet dissuasif (dès une semaine). Aujourd’hui, 90 % des contrôles portent sur les arrêts de plus de 45 jours qui concentrent 80 % de la dépense des IJ. Or, expliquent les sociétés de contre-visites, les abus se nichent souvent dans les arrêts courts... Pour faciliter le contrôle par les caisses des arrêts encore plus courts (moins de sept jours) le document préconise l’obligation pour les médecins d’envoyer des avis d’arrêt de travail dématérialisés « en 5 clics ». Enfin, pour « résister à la pression de certains patients », le document est favorable à l’introduction dans les logiciels métier du référentiel élaboré par la CNAM (validé par la HAS) établissant des durées indicatives d’arrêt de travail en fonction des pathologies et des interventions chirurgicales. Bérengère Poletti reconnaît cependant que ce référentiel n’est pas opposable.
Autre piste : la généralisation des contrôles des congés maladie dans la fonction publique (aujourd’hui expérimentaux).
• Une couverture perfectible
Le rapport invite à harmoniser l’assiette du salaire de référence entre la prise en charge des IJ maladie et des IJ accident du travail et maladies professionnelles « afin de simplifier la gestion du dispositif », et d’en diminuer les coûts.
Il préconise également de renforcer la prévention des risques professionnels et d’améliorer la sensibilisation aux maladies professionnelles, notamment dans les entreprises.
Mais surtout, pour s’adapter à un marché du travail devenu très difficile, le rapport suggère d’étendre la couverture des IJ maladie aux salariés qui n’y ont pas accès (faute d’atteindre le plafond requis du nombre d’heures travaillées), comme les intérimaires ou les salariés à temps partiel.
(1) Rapport établi en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (MECSS)
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