« La mise en route d'un traitement par antirétroviraux dès le diagnostic, indépendamment du taux de CD4, ne pose plus question », rappelle le Pr François Raffi (CHU de Nantes). Le traitement repose toujours aujourd'hui sur une trithérapie associant deux inhibiteurs nucléosidiques et un troisième agent. Et, belle avancée pour les patients dans leur vie quotidienne, les formes pharmaceutiques ont bien progressé. On dispose de plus en plus de traitements combinés en un, deux voire trois comprimés, en une à deux prises par jour. Et ces associations sont de plus en plus utilisées, puisque très efficaces sous réserve d'avoir testé au préalable la sensibilité du virus.
Efficacité et tolérance des ARV
«En France, aujourd'hui, on n'a que 5 à 10 % de souches VIH résistantes à l'un des antirétroviraux », explique le Pr Raffi. Si ces résistances doivent être suivies pour adapter éventuellement le traitement, elles ne posent néanmoins quasiment plus de problème d'impasse thérapeutique. Chez les patients observants, on ne rencontre plus de virus multirésistants. « Les multi-échecs concernent dorénavant moins de 2 % des sujets VIH », ajoute-t-il.
La tolérance impose elle aussi suivi et adaptation au fil de l'eau. Mais elle s'est largement améliorée. Exit les complications métaboliques explosives des premières antiprotéases. « Les combinaisons actuelles sont en général très bien tolérées. On recense moins de 2-3 % d'effets secondaires sérieux », note le Pr Raffi.
«Le suivi des patients VIH reste toutefois primordial. Les sujets traités ayant présenté un état d’immunodépression avec CD4 < 350/mm3 souffrent toujours d'un excès de complications cardiovasculaires et de cancers liés à l'immunodépression, aux co-infections HPV, VHC, et VHB et à l'hygiène de vie (tabac, alcool…) », souligne-t-il.
Nette progression des IST
Le traitement dès la phase précoce de l'infection VIH a profondément modifié la morbidité de la maladie. « On estime que les sujets VIH mis sous antirétroviraux très tôt ont une espérance de vie quasi superposable à celle des sujets non infectés, explique le Pr Raffi. Dorénavant, la morbimortalité de nouveaux sujets VIH sous traitement est dominée par celle de leurs comorbidités. À savoir : tabagisme, alcoolisme, usage de drogues, maladie métabolique et infections sexuellement transmissibles (IST)…»
Les IST constituent d'ailleurs « une comorbidité problématique aujourd'hui, notamment chez les jeunes hommes gays, souligne-t-il. En 2015, des études ont confirmé que la charge virale met environ 6 mois après l'initiation du traitement à devenir indétectable. À partir de là, le sujet VIH n'est plus, a priori, contagieux par voie sexuelle. Cela encourage la pratique de rapports sexuels non protégés. Sans surprise, on a enregistré une nette recrudescence du VHC, de la syphilis, des Chlamydiae et du gonocoque dans cette population. Un dépistage systématique de ces IST au moins deux fois par an chez les homosexuels actifs est donc très souhaitable ».
« L'efficacité virologique des traitements doit aussi nous amener à reconsidérer les préconisations dans les couples sérodifférents », complète-t-il. Ainsi, ceux désireux de procréer peuvent le faire très simplement.
Entretien avec le Pr Raffi, CHU Nantes
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