L’omalizumab a obtenu son remboursement en novembre pour le traitement des urticaires spontanées chroniques sévères résistant au traitement anti-histaminique (anti-H1). « C'est un progrès majeur pour les personnes en situation d'échec thérapeutique, a souligné le Pr Delphine Staumont-Sallé (CHRU de Lille), lors de la session dédiée à l'urticaire chronique. Mais il ne s'adresse qu'à une minorité de cas ».
Les vraies résistances aux anti-H1 apparaissent, de fait, très rares. La moitié des patients sont améliorés par 1cp/j d'anti-H1 de 2e génération. « Si l'on passe à 4 cp/j selon les dernières recos internationales, 40 % supplémentaires répondent » La plupart des échecs sont liés à une mauvaise observance ou à des erreurs thérapeutiques. Les corticoïdes, en particulier, aggravent l'urticaire et sont un facteur majeur d'escalade thérapeutique. « Il est très rare que les patients n'en aient pas pris au moins une fois », confie le Dr Pauline Pralong (CHU de Grenoble). Ces médicaments sont d'ailleurs encore mentionnés dans les guidelines internationales, mais clairement contre-indiqués dans les recos françaises.
L'urticaire chronique spontanée est une maladie bénigne, qui, à la différence de l'urticaire aiguë allergique, n'entraîne pas de risque d'anaphylaxie ou de syndrome de Quincke. Le patient doit apprendre à gérer ses crises, connaître les facteurs aggravants et, lorsqu'il est impossible de les supprimer, en cas d'infection par exemple, augmenter de lui-même la dose d'anti-H1. « En cas de poussée forte, une injection sous-cutanée ou IV de polaramine peut aider à passer un cap », ajoute le Dr Pralong. Les anti-H1 doivent être pris de manière continue, en attendant que l'urticaire disparaisse, ce qui se produit dans un délai moyen d’un à cinq ans, selon les études. Ce n'est qu'après 4 à 6 semaines d'un traitement bien conduit que l'on peut conclure à l'inefficacité. La 2e étape est alors d'augmenter la posologie d'emblée à 4 cp/j. Une posologie hors AMM « à bien préciser sur l'ordonnance », insiste le Dr Pralong.
Finalement, seuls environ 10 % des patients résistent aux anti-H1. Les recos placent alors l'omalizumab sur le même pallier que le montekulast, d'efficacité limitée, mais bien toléré et peu cher, et la ciclosporine, plus toxique. Une série de 35 patients, présentée en poster par une équipe de Grenoble, indique une rémission complète dans 70 % des cas dès la 2e injection d'omalizumab.
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