TDAH chez l’enfant : la HAS appelle à impliquer davantage les généralistes dans le diagnostic et le suivi

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié ce 23 septembre de nouvelles recommandations sur le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez l’enfant et l’adolescent. L’institution détaille comment mener ce diagnostic et fournit des supports pour guider les médecins dans leur choix d’interventions thérapeutiques. Surtout, elle appelle les pouvoirs publics à étendre la possibilité de poser un diagnostic et d’initier si besoin un traitement médicamenteux à des généralistes formés. Les précédentes recommandations remontent à 2015 et ne confiaient aux généralistes qu’un rôle de repérage des enfants et d’orientation des familles.

À ce jour, seuls les psychiatres, pédiatres et neurologues sont habilités à diagnostiquer et prescrire des médicaments. « Quand un trouble est à ce point fréquent [prévalence de 5 % chez l’enfant, NDLR], on ne peut pas réserver le diagnostic et la prise en charge à un tout petit nombre de spécialistes », a déclaré à l’AFP le Pr Olivier Bonnot, qui a présidé le groupe de travail. En France, « les professionnels prenant en charge les enfants présentant un TDAH sont encore peu nombreux et répartis inégalement sur le territoire », regrette la Haute Autorité, ce qui entraîne un allongement du délai de diagnostic (estimé entre 3 et 6 ans) et d'intervention. À hauteur d’enfant, « six mois, c'est presque une année scolaire », alerte le Pr Bonnot.

L’institution appelle les pouvoirs publics à étendre l’offre de soins à d’autres médecins, en mettant en place une formation structurée et diplômante qui leur permettra de poser un diagnostic et d’entreprendre le suivi thérapeutique de leurs jeunes patients. Sera ainsi considéré comme médecin « spécialisé » tout praticien ayant suivi une formation sur le TDAH validée par son Collège national professionnel, en plus des psychiatres de l’enfant et de l’adolescent, des psychiatres de l’adulte, des pédiatres, des neuropédiatres et des neurologues.

Avant 5 ans : un diagnostic possible mais prudent

Dans ses recommandations, la HAS indique que le diagnostic du TDAH doit d’abord reposer sur un entretien avec l'enfant et ses parents afin d'évaluer le développement du petit dans toutes ses dimensions (neurologique, psychomotrice, affective etc.). Il doit également comprendre un examen clinique et un recueil d'informations auprès de son entourage (familial, scolaire...). Quatre autres étapes sont indispensables : élimination des diagnostics différentiels, vérification de la conformité des signes aux critères diagnostiques, identification d’éventuelles comorbidités et évaluation du retentissement du trouble sur la vie quotidienne. La HAS préconise d’axer l’entretien avec l’enfant sur sa perception des difficultés et les stratégies qu’il a adoptées pour les surmonter.

Le diagnostic doit se faire en présentiel, sauf exception (en cas de téléconsultation, il est préférable de faire accompagner l’enfant par un professionnel de santé ou psychologue). Le suivi du patient doit être adapté à son profil, d’où l’importance d’avoir un relais de proximité.

La HAS ne fixe pas de limite d’âge inférieure pour poser le diagnostic de TDAH. En effet, il est possible que des symptômes évocateurs apparaissent dans le cadre du développement standard de l’enfant. « Avant l’âge de 5 ans, l’apparition de ces symptômes ne doit alerter que si leur intensité, leur persistance et leur retentissement sont disproportionnés par rapport à la classe d’âge de référence », indique l’institution. Elle appelle toutefois à une grande prudence avant de poser le diagnostic « en raison de la variabilité développementale (régulation de l’attention, contrôle de l’inhibition) des enfants ».

Des arbres décisionnels pour guider le suivi thérapeutique

La HAS met à disposition deux arbres décisionnels. Le premier sert à guider les médecins dans leur suivi thérapeutique. On y retrouve une hiérarchisation des interventions possibles : en priorité des aménagements scolaires, un programme d’entraînement aux habiletés parentales et, si nécessaire, un traitement médicamenteux. À ces interventions initiales peuvent s’en ajouter des stratégies complémentaires : thérapies comportementales cognitives et émotionnelles et rééducations ciblées.

Quant à l’arbre décisionnel pour l’intervention médicamenteuse, il indique le processus de dosage pour les formulations à libération prolongée (LP) du méthylphénidate (MPH) et d’optimisation de sa prise (heures, fractionnement, complément par MPH à libération immédiate [LI]). On rappellera l’existence de quatre spécialités de MPH, à tester exhaustivement en cas d’intolérance ou d’inefficacité du premier traitement prescrit : Ritaline, Concerta, Medikinet et Quasym. En deuxième intention, l’atomoxétine en autorisation d’accès compassionnel est indiquée.

Sont aussi publiées des fiches pratiques : une fiche de suivi du traitement afin d’évaluer son efficacité et une proposition de trame pour mener l’entretien diagnostique. Des recommandations dédiées à l’adulte seront publiées fin 2025.