Hôpitaux, biologistes, antibiotiques, IJ : la CNAM vise deux milliards d’euros d’économies pour 2020, ce qu'il faut retenir

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Publié le 27/06/2019

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Crédit photo : S. Toubon

Un nouveau plan à deux milliards d'euros ! Le directeur général de la CNAM, Nicolas Revel, a présenté ce jeudi à son conseil – où siègent les partenaires sociaux – le fameux rapport dit « Charges et produits » qui documente les propositions d’économies de l’Assurance-maladie pour l'année 2020, et que détaille « le Quotidien ».

Comme pour 2018 et 2019, c’est un train de mesures proche de deux milliards d’euros (tableau d'économies détaillées ci-dessous) qui est proposé au gouvernement pour l’an prochain. Objectif : respecter l'Objectif national de dépenses maladie (ONDAM) fixé par la loi de programmation des finances publiques à 2,3 % au cours des prochains exercices. Sans mesures correctives, la croissance naturelle des dépenses maladie est proche de 4 %. À ce titre, ce rapport est généralement une pièce centrale dans la préparation du budget de la Sécurité sociale débattu à l’automne.

Ces économies sont celles qui engagent directement la CNAM. Elles n’incluent pas les actions directes de l'exécutif sur les prix des médicaments (liées aux négociations tarifaires dans le cadre du CEPS) ni sur les tarifs hospitaliers.

Produits de santé : sus aux gaspillages

Pour 2020, donc, ce plan à 2,069 milliards exactement met d'abord l'accent sur les produits de santé avec un volet global évalué à 887 millions d'euros. Cette année, la CNAM a documenté de façon détaillée, sous-poste par sous-poste, les économies attendues. La caisse attend 75 millions d'euros sur le bon usage des antibiotiques (nouvelle campagne grand public programmée en 2020, recours favorisé aux TROD angine en officine, accompagnement des gros prescripteurs). Nouveauté, 75 millions sont attendus grâce à la limitation des durées de prescription hospitalières exécutées en ville de pansements, à un maximum de sept jours (au lieu de 30 jours). L'objectif est de permettre aux infirmières de prescrire le type de pansements adapté à l'évolution de la plaie.

Toujours pour lutter contre les gaspillages, la CNAM lancera une campagne inédite sur la « délivrance raisonnée » des ordonnances (à destination des prescripteurs et des pharmaciens) qui pourrait permettre d'épargner 30 millions d'euros. Certaines mentions fréquentes comme « délivrer/renouveler si besoin » ou « à délivrer si douleur » sont source de confusion. Le but est que le patient évite de se faire délivrer la totalité de l'ordonnance (au risque par exemple d'accumuler les stocks d'antalgiques à domicile).

Autre grande nouveauté : la caisse souhaite renforcer les dispositifs d'intéressement direct des médecins de ville autour de certaines recommandations. L'idée serait (en complément de la rémunération sur objectifs de santé publique – ROSP) d'instaurer un mécanisme d'intéressement précis des prescripteurs libéraux dès 2020 en commençant par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP avec l'objectif de 10 % de baisse des prescriptions) et les traitements du diabète de type 2 (en favorisant la prescription en monothérapie de la metformine en première intention). À l’instar du dispositif existant pour les hôpitaux, un système d'incitation financière à la prescription des biosimilaires est également proposé pour 48 millions d'euros d'économies.

Toujours au titre des produits de santé, la CNAM programme 380 millions d'euros au titre de la maîtrise médicalisée avec des efforts particuliers sur les antalgiques (55 millions grâce à une vaste campagne de bon usage), les anti-HTA (40 millions), les dispositifs médicaux (75 millions) ou la iatrogénie (40 millions).

Les biologistes sous très haute pression

Deuxième grand volet d'économies : les actes et prescriptions (autres que produits de santé) pour une enveloppe de 715 millions d'euros. La CNAM attend toujours 100 millions d'euros au titre des indemnités journalières (IJ) même si les résultats n'ont pas pu être atteints ces dernières années. La caisse veut croire que les actions de contrôle des assurés combinées avec la campagne auprès des gros prescripteurs d'IJ porteront leurs fruits.

Très souvent soumise à contribution, la biologie médicale sera particulièrement ciblée. La CNAM programme 180 millions d'euros d'économies pour la seule année 2020 (contre 95 millions cette année), à la faveur d'un nouveau protocole de régulation qui s'annonce plus musclé. Ce protocole (dont la négociation démarre) devrait comporter deux enveloppes : les actes courants et les actes novateurs, enjeu majeur car il s'agit d'intégrer les actes hors nomenclature RIHN. La caisse fait valoir aussi que, depuis l'automne 2018, on constate une forte reprise des prescriptions de dosage. Au passage, elle souhaite renforcer l'encadrement des publicités qui poussent à la réalisation d'actes remboursés (exemples récents autour du déficit en vitamine D).

Pour les radiologues, le protocole triennal en cours (2018/2020) doit engendrer 58 millions en 2020 (actions de pertinence sur la lombalgie commune, bon usage des échographies et mesures tarifaires).

Côté transports en ville et à l'hôpital (un poste à 4,8 milliards d'euros), l'assurance-maladie mise sur 160 millions d'euros d'économies à la faveur d'une nouvelle convention-type nationale avec les taxis, de la substitution de 10 % des trajets en ambulance vers du transport assis professionnalisé mais aussi du recours accru au transport partagé et aux véhicules personnels.

Cette année enfin, l'adaptation des nomenclatures devrait représenter 87 millions d'euros dont près de la moitié sur l'hémodialyse à domicile, en faisant l'hypothèse d'un transfert de 8 % des patients traités en centre et unité de dialyse médicalisée vers une prise en charge à domicile.

Chirurgie ambulatoire : + 3 points par an ?

Comme en 2019, l’essor de la chirurgie ambulatoire est estimé à 200 millions d'euros. Le taux cible national de chirurgie ambulatoire a été fixé par le gouvernement à 70 % en 2022 (contre 57,9 % en 2018). Optimiste, la caisse table sur une progression d'environ trois points par an, ce qui suppose la poursuite des mises sous accord préalable pour les hôpitaux les plus en retrait et une démarche d'accompagnement autour de l'outil de data-visualisation VISUCHIR. L’impact des programmes de prises en charge en ville (PRADO chirurgie, mise sous accord préalable des orientations en SSR) est estimé à 47 millions d'euros.

Enfin, les actions de lutte contre la fraude et les abus en ville et à l’hôpital (poste intégré depuis trois ans dans ce périmètre d’économies) sont estimées à 220 millions d’euros.