IDM du sujet âgé : le traitement invasif remis en question

Généralement exclus des essais cliniques, les sujets âgés, fragiles ou comorbides représentent pourtant une part importante des patients présentant un syndrome coronaire ou un infarctus du myocarde (IDM) sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Pour ce type d’infarctus, « les cliniciens sont souvent réticents à opter pour une stratégie intensive lorsque le patient est âgé et/ou fragile du fait du risque de complications et de saignements », rapportent les auteurs de l’étude britannique Senior-Rita, alors qu’il n'existe pas « de lignes directrices spécifiques en matière de traitement pharmacologique et invasif ».

L’essai publié dans The New England Journal of Medicine (NEJM) montre que le choix d’une stratégie dite « invasive », comprenant une coronographie et éventuellement une revascularisation, ne réduit pas significativement le risque de décès cardiovasculaire ou de récidive à quatre ans en comparaison avec une stratégie dite « prudente », c’est-à-dire reposant sur un traitement médical seul sans coronarographie.

Pour le Dr Eric Rubin et la Pr Jane Leopold, de l’équipe éditoriale du NEJM, présents lors du congrès de la Société européenne de cardiologie 2024 où l’étude a été exposée, ces données sont importantes pour traiter ces patients nombreux en consultation mais peu représentés dans les essais. Mais « je pense toujours que pour certains sujets âgés la revascularisation d’emblée est indiquée, les patients ne sont pas tous les mêmes », estime la Pr Jane Leopold, cardiologue interventionnelle.

Un quart d’événements dans les deux groupes

Dans cet essai prospectif, multicentrique et randomisé, l’équipe a inclus 1 518 patients âgés de 75 ans ou plus (moyenne d’âge de 82 ans) ayant fait un infarctus du myocarde (IDM) sans sus-décalage du segment ST, y compris ceux étant fragiles (32 %), avec un déclin cognitif (62,5 %) et/ou comorbidités. Les auteurs ont comparé une stratégie dite « prudente » incluant « les meilleurs traitements disponibles » (n = 765) à une « invasive » comprenant « une angiographie, voire une revascularisation, ainsi que les meilleurs traitements disponibles » (n = 753). Ces traitements étaient similaires dans les deux groupes et suivaient les recommandations nationales de pharmacothérapie pour la gestion des IDM NSTEMI.

Pour le critère de jugement principal, un composite des décès cardiovasculaires et des IDM non fatals, l’étude retrouve 25,6 % d’événements dans le groupe « stratégie invasive » et 26,3 % dans le groupe « prudente » (HR = 0,94) au cours d'un suivi médian de 4,1 ans. Un risque qui n’est pas significativement diminué. De plus, un décès d'origine cardiovasculaire est survenu chez 15,8 % des patients du groupe « stratégie invasive » et chez 14,2 % de ceux du groupe « stratégie prudente » (HR = 1,11) ; et un IDM non fatal respectivement chez 11,7 % et chez 15,0 % (HR = 0,75). Les complications procédurales sont survenues chez moins de 1 % des patients.

Pour les auteurs, alors que « les saignements et les complications liés à la procédure étaient minimes avec l'artère radiale utilisée comme site d'accès chez 89,3 % des patients », l’étude Senior-Rita « donne des indications sur les soins appropriés à apporter à ces patients sur le long terme, renforce la base de données probantes et souligne les défis associés au recrutement d'adultes plus âgés dans la recherche ».

V. Kunadian et al., NEJM, 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2407791