L’administration de corticostéroïdes (CS) à faible dose réduit la mortalité à court terme des pneumonies sévères (PS) et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sans augmenter le risque de complications infectieuses. C’est ce que conclut une méta-analyse menée par une équipe de la Pitié-Salpêtrière et de Sorbonne Université dont les résultats sont publiés dans Annals of Internal Medicine.
« Malgré des données probantes sur l’utilisation de corticostéroïdes adjuvants dans la PS et le SDRA, j’ai constaté que les cliniciens restaient frileux quant à leur prescription dans ces affections en milieu hospitalier, commente pour le Quotidien le Dr Rayan Braïk, médecin-réanimateur à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP). Les complications infectieuses étaient un des freins notables à leur utilisation ». Si l’étude menée par le Dr Jesús Villar dans le SDRA et celle du Dr Pierre-François Dequin, du CHRU de Tours, dans les PS (Cape-Cod) « ont fait changer les recommandations », précise-t-il, ce n’est pas le cas des pratiques.
Un risque de décès réduit de 27 % dans la pneumonie sévère
La méta-analyse a inclus 20 essais contrôlés randomisés, 15 sur les PS non-Covid et cinq sur les SDRA, soit 3 459 patients. Dans les PS, il y avait sept essais avec l’hydrocortisone, quatre avec la méthylprednisolone, un avec la dexaméthasone et trois avec la prednisolone. Dans le SDRA, il y avait quatre essais sur l’hydrocortisone et un sur la dexaméthasone.
L'analyse principale comprenait des études utilisant des CS à une dose de 3 mg/kg ou moins par jour, pendant 15 jours ou moins, administrés dans les sept jours suivant l'apparition de la pneumonie ou du SDRA. Les CS adjuvants réduisent la mortalité à court terme dans les cas de PS (RR = 0,73) et de SDRA (RR = 0,77). « Le bénéfice sur la mortalité à long terme reste incertain », précisent toutefois les auteurs.
L’analyse secondaire a montré que dans les PS, les CS étaient susceptibles de réduire le risque de choc secondaire (RR = 0,49) ; dans les PS ou SDRA, aucun effet des CS n’est retrouvé sur les infections nosocomiales (RR = 0,99 et 0,97) et les pneumonies secondaires (RR = 0,96). « Il n'existe aucune preuve que l'utilisation de CS dans la pneumonie augmente les complications infectieuses, ce qui est l'une des principales préoccupations pour traiter la pneumonie non Covid-19 », analysent les auteurs.
« La réduction de la mortalité dans la pneumonie sévère est assez similaire à ce qui était attendu. En revanche, l’absence de surrisque de complications infectieuses est un résultat qui vient répondre aux interrogations, conclut le Dr Braïk. Il reste désormais à éclaircir la fenêtre temporelle idéale d’administration ».
Des biomarqueurs inflammatoires pour guider la prise en charge
L’une des études retenues, Remap-Cap, aux résultats plus hétérogènes, ne retrouve pas le même signal sur la réduction de la mortalité. « Il est possible que cela soit un hasard ou alors que les patients inclus ne présentaient pas tous une pneumonie inflammatoire, développe le Dr Rayan Braïk. C’est un point intéressant, car il nous permet d’aborder la question clé des biomarqueurs inflammatoires ».
De tels biomarqueurs pourraient guider le choix de traitement. L’équipe du Dr Joris Pensier du CHU de Montpellier évalue un modèle prédictif de l’inflammation pour prédire la réponse à la corticothérapie, cite-t-il. « Dans notre méta-analyse, une étude montre par exemple que les patients avec une CRP > 200 mg/L sont les meilleurs répondeurs », illustre le Dr Braïk.
Un point que rejoignent les Drs Filippo Mearelli, Chanu Rhee et Michael Klompas, auteurs de l’éditorial de la revue. « Ces résultats - comme ceux des autres études - cachent une profonde hétérogénéité dans les définitions », impliquant que les bénéfices et les effets néfastes varient en réalité « selon les patients, les états inflammatoires, les agents pathogènes et les trajectoires de la maladie ».
Selon eux, il s’agirait plutôt de « définir pour qui ils fonctionnent ». Autrement dit, « l'avenir du traitement par corticostéroïdes pour la pneumonie et le SDRA ne réside pas dans la résolution de la question “oui ou non”, mais dans la réponse aux questions “qui, quand et comment” », développent-ils.
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