Une équipe de médecine interne de l’hôpital de Manga lore (Inde) rapporte dans le BMJ Case Reports le cas d’une femme d’une trentaine d’années se présentant avec une forte fièvre, des myalgies et une éruption maculopapuleuse prurigineuse persistante. Avec une polyarthrite rhumatoïde et une hyperthyroïdie diagnostiquées récemment, la jeune femme est depuis peu traitée par allopurinol, léflunomide, prednisone et carbimazole.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, ou Dress (pour drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), est une toxidermie grave, constituant une urgence dermatologique, associée à une morbidité importante ; il se caractérise par l’association d’une forte fièvre, d’une éruption cutanée, d’une éosinophilie et d’une atteinte multi-organe. L’allopurinol et le léflunomide sont connus pour le provoquer. Mais chez les patients traités pour une maladie auto-immune, le diagnostic du Dress peut être difficile au vu des similitudes avec les signes d’une poussée.
Une fonction hépatique altérée
La patiente d’une trentaine d’années s’est présentée à l’hôpital avec une forte fièvre (39,4 °C), un inconfort et des myalgies persistants depuis 10 jours, ainsi qu’une éruption maculopapuleuse prurigineuse avec purpura non blanchissant ayant commencé sur le tronc et s’étant généralisée depuis 7 jours. La patiente était traitée depuis 23 jours pour la polyarthrite rhumatoïde et depuis 4 mois par carbimazole pour une hyperthyroïdie. L’examen clinique réalisé par les médecins de l’hôpital de Mangalore a révélé une tachycardie, une tachypnée, une pâleur conjonctivale, des ulcères sur le palais mou, ainsi qu’un œdème facial, cervical et digital.
La patiente ayant été admise à l’hôpital en médecine interne, les examens plus poussés ont révélé par la suite une légère anémie (hémoglobine à 10,9 g/dL), une leucocytose (20 560 lymphocytes/μL), une éosinophilie à 12 % et une thrombocytopénie légère à 131 000/μL, ainsi qu’une fonction hépatique altérée (Alat élevés, taux d’albumine faible, échographie montrant une hypertrophie hépatique).
Devant l’aggravation du bilan biologique et la persistance de l’atteinte cutanée, les cliniciens ont réalisé une biopsie, dont les résultats ont finalement orienté vers un Dress syndrome, corroboré par l’éosinophilie, l'atteinte hépatique et les auto-anticorps positifs. Les cliniciens ont ainsi proposé l'arrêt des médicaments suspects – allopurinol et léflunomide – et la mise en place d'un traitement anti-inflammatoire par corticostéroïdes (hydrocortisone puis prednisolone), l’ensemble des mesures ayant conduit à une résolution clinique complète à six semaines (début d’amélioration à une semaine). La patiente a également bénéficié de soins apaisants pour son éruption (compresses tièdes, lotion à la calamine, supplémentation nutritionnelle), d’un traitement par anti-histaminiques puis par ciclosporine sur plusieurs semaines, qui a un intérêt dans la polyarthrite rhumatoïde, mais aussi dans le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse.
« Le Dress est un diagnostic d'exclusion et une évaluation minutieuse de tous les diagnostics différentiels est essentielle. Il convient de noter que la patiente ne présentait aucune aggravation de la synovite et que les taux de complément étaient dans les limites normales, ce qui rendait moins probable une poussée active de maladie auto-immune, détaillent les auteurs. Et la présence de caractéristiques à la biopsie cutanée a fourni une confirmation histologique solide du diagnostic ».
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