«Quelles nouveautés dans l’asthme ? » C’est autour de ce thème que se déroulera la prochaine journée mondiale de l’asthme du 7 mai*. L’occasion de revenir sur les grandes tendances actuelles concernant cette maladie. Sur le plan épidémiologique, après une forte croissance au cours de ces trente dernières années, l’asthme semble enfin vouloir marquer le pas dans les pays occidentaux où la prévalence de la maladie se stabilise. « Une bonne nouvelle », souligne le Pr Antoine Magnan, (chef du service de pneumologie de l’institut du thorax, CHU de Nantes) même si cette stabilisation n’a pas encore été officiellement objectivée en France.
L’hypothèse la plus tangible pour expliquer cette tendance, est celle selon laquelle le potentiel génétique lié à l’asthme ne pourrait pas s’exprimer davantage en l’absence de changements structuraux dans les facteurs environnementaux, ce qui est le cas désormais dans les pays industrialisés.
Dans le même temps, « la mortalité de la maladie a aussi reculé » se félicite le Pr Daniel Vervloet (président de la Fédération française d'allergologie) avec désormais « moins de 1 500 décès par an. »
Sur le plan clinique, la notion de bon contrôle de l’asthme guidant le traitement - tel que recommandé dans Gina 2011- a toujours le vent en poupe. Avec en corollaire, l’émergence de la notion d’asthme difficile à contrôler. « L'asthme difficile à contrôler ne correspond pas à une entité particulière, mais à une étape dans le diagnostic qui requiert la mise en œuvre d'une démarche systématique et standardisée, explique le Pr Magnan. Il s'agit d'un asthme qui reste mal contrôlé malgré un traitement jugé a priori optimal compte tenu des symptômes sans traitement. Et ce qu’elle que soit la sévérité initiale ». Dans ces situations, la démarche consiste à ne pas modifier d’emblée le traitement de fond mais « à éliminer systématiquement un diagnostic différentiel, à rechercher un asthme rare et réévaluer les facteurs déclenchant, les comorbidités et l’observance au traitement ».
Vers une médecine personnalisée
Autre idée-force dans l’asthme actuellement, celle de l’individualisation des prises en charge. « De plus en plus on considère qu’il n’y a pas un asthme mais des asthmes » indique le Pr Vervloet. Et la tendance actuelle est au regroupement des patients en sous-groupes (ou phénotypes) en tenant compte des différentes formes cliniques, des facteurs favorisants, des données biologiques et des comorbidités. À côté de cette approche observationnelle, certains auteurs tentent aussi de trier les asthmatiques en « endotypes » en fonction des processus physiopathologiques sous-jacents. Dans un cas comme dans l’autre l’objectif est de pouvoir à terme individualiser les prises en charges et proposer des traitements personnalisés notamment pour les asthmes sévères pour lesquels plusieurs thérapies ciblées sont à l’étude.
Des anti-interleukines (anti IL5/13 et 17) sont notamment dans le pipeline. Si les résultats sont au rendez-vous, « ces biothérapies pourraient constituer de vraies alternatives à la corticothérapie générale pour certains patients sévères, avec un gros avantage en termes d’effets secondaires ». Reste « qu’il s’agira de produits coûteux d’où l’importance de pouvoir bien déterminer les cibles de ces nouveaux traitements ». L’idéal serait de trouver des biomarqueurs prédictifs permettant d’identifier les patients répondeurs à telle ou telle molécule, comme cela se fait déjà en cancérologie. Une étude récente du NEJM ouvre la voie en montrant que la périostine pourrait être un marqueur prédictif de la réponse aux anti IL13.
De façon plus proche, l’arsenal thérapeutique dans l’asthme devrait bientôt s’enrichir d’une association fixe fluticasone/bêtamimétiques longue durée d’action à prise quotidienne unique « ce qui devrait favoriser l’observance ». Des bêta 2 à prise quotidienne unique sont déjà disponibles depuis l’an dernier tandis que des corticoïdes inhalés à une prise par jour arrivent sur le marché.
Une prévention possible ?
Enfin, dans le domaine de la prévention, l’étude Gap en cours précisera dans quelle mesure un traitement précoce de la rhinite allergique au pollen de graminées chez l’enfant par immunothérapie pourrait permettre de prévenir la survenue ultérieure d’un asthme. Les résultats sont attendus pour 2015.
* Pour plus d’informations : www.asthme-allergies.org
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