Quand faut-il proposer une endoscopie en cas de dyspepsie ? Le sujet fait débat, avec des recommandations divergentes entre pays. Alors que les guidelines américaines préconisent de n’explorer de façon systématique qu’après 60 ans, les experts européens ont réaffirmé la pertinence des signes d’alarme pour prescrire une endoscopie de façon systématique, quel que soit l’âge. Qu’il s’agisse de dysphagie, d’amaigrissement, d’anémie, de vomissements répétés, d’altération de l’état général ou d’hémorragie digestive. Car selon les dernières méta-analyses, 18 % des cancers œsogastriques sont observés chez les moins de 45 ans et 3 % avant 35 ans. Surtout, le risque de pathologie néoplasique avant 45 ans est multiplié par dix en cas de signes d’alarme.
« Il faut donc proposer l’endoscopie aux malades qui ont soit des symptômes d’alarme, soit sont plus âgés, résume le Pr Guillaume Gourcerol (service d’hépato-gastro-entérologie, CHU de Rouen), le cut-off de 60 ans étant le plus souvent retenu. »
En l’absence de signe d’alarme, et avant 60 ans, le traitement empirique est recommandé en France, suivi d’une endoscopie s’il s’avère inefficace. Si la recherche d’Helicobacter pylori ne justifie pas en soi la réalisation d’une fibroscopie devant une dyspepsie, elle doit être systématique en cas d’exploration même en l’absence de lésion visible.
Adapter le traitement aux symptômes prédominants
Une endoscopie normale et des symptômes datant de plus de six mois signent une dyspepsie fonctionnelle, pour laquelle les traitements ont été évalués par de récentes méta-analyses. Ceux-ci sont fonction des symptômes prédominants : dans la dyspepsie postprandiale (pesanteur, plénitude gastrique, impossibilité de terminer un repas normal, digestion lente et nausées), l’efficacité de la dompéridone est confirmée. Cependant, en France, ce médicament fait l’objet de restrictions depuis 2014, du fait de sa toxicité cardiaque potentielle (allongement du QT et arythmie). Une alternative éventuelle est le métoclopramide, utilisé pour son action prokinétique. « L’adjonction d’IPP n’a aucun intérêt », précise le Pr Gourcerol. En cas d’échec, la buspirone peut être tentée, pour son effet relaxant sur le fundus. Si rien n’y fait, des tests fonctionnels s’imposent. Dans le « syndrome de douleur épigastrique », second sous-type de dyspepsie fonctionnelle, une revue Cochrane de 2017 a validé l’efficacité des IPP en première intention. Dans les cas réfractaires, l’efficacité des antidépresseurs, surtout des tricycliques, vient d’être démontrée.
De récentes études ont aussi permis de préciser les conseils hygiénodiététiques pour limiter les symptômes dyspeptiques : manger lentement et régulièrement, réduire les lipides et éviter le café lequel provoquerait des symptômes chez la moitié des personnes dyspeptiques selon une méta-analyse de 2018. Le rôle de l’alcool reste controversé. « Les glucides et les protéines sont désormais dédouanés », assure le Pr Benoit Coffin (hôpital Louis Mourier, Colombes).
Aucun régime restrictif n’est validé. Dans certains essais, la suppression du gluten pouvait réduire les symptômes, mais cela demande à être confirmé. Quant au régime pauvre en FODMAPs, une étude présentée à Vienne conclut à l’absence de bénéfice. Une alimentation méditerranéenne limiterait les symptômes fonctionnels digestifs, dont la dyspepsie et le SII.
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