En 2012, le Collège des Généralistes enseignants (CNGE) lançait un pavé dans la mare en questionnant l’intérêt clinique des traitements hypoglycémiants dans le diabète de type 2 et en remettant en cause la pertinence de l’HbA1c. Quatre ans plus tard, alors que certaines études semblaient avoir clôt le débat, le CNGE remonte au créneau.
Étude Empa-Reg : le CNGE circonspect
Dans un communiqué publié ce mardi, les généralistes enseignants reviennent notamment sur les résultats de l’étude de sécurité cardiovasculaire Empa-Reg. Publié cet automne dans le NEJM, cet essai avait fait grand bruit en montrant pour la première fois qu’un traitement antidiabétique (en l’occurrence l’empagliflozine, un inhibiteur du co-transporteur sodium-glucose de type ou SLGLT2) permettait de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire. Ces résultats avaient suscité l’enthousiasme, certains diabétologues les estimant de nature à modifier les recommandations.
Le CNGE se montre beaucoup plus circonspect. L’étude Empa-Reg « montre des résultats encourageants » concède le Collège. Cependant, « la réduction de la mortalité observée (réduction absolue de 2,2 % de la mortalité cardiovasculaire et de 2,6 % de la mortalité totale à 3 ans) n’est pas attribuable à la différence modeste d’HbA1c observée entre les groupes (0,4 %), ce qui confirme que l’HBA1c n’est pas un objectif thérapeutique pertinent ».
Par ailleurs, le CNGE dénonce l’extrapolation des données des essais de sécurité – conçus essentiellement pour s’assurer de l’innocuité cardiovasculaire des nouveaux antidiabétiques versus placebo — en données d’efficacité clinique. Ces essais « n’ont pas d’intérêt pour la pratique clinique, même s’ils sont informatifs pour la santé publique en termes de sécurité d’emploi à court terme » indique le communiqué.
Et d’affirmer une nouvelle fois « qu’aucun antidiabétique (y compris l’insuline), ni aucune stratégie médicamenteuse visant à réduire l’HbA1c, n’a montré un rapport bénéfice/risque favorable sur la diminution des complications cliniques du DT2 (sauf peut-être sur les infarctus du myocarde non fatals, mais aux prix d’hypoglycémies sévères) ». À l’inverse, les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion « ont un haut niveau de preuve en termes de réduction de la morbimortalité des patients DT2, et sont à privilégier pour traiter les patients DT2 à haut risque cardiovasculaire ».
Les antidiabétiques restent toutefois utiles « pour éviter les complications métaboliques aiguës et pour améliorer le confort du patient selon les symptômes liés à l’hyperglycémie », nuancent les signataires.
Des points de vue divergents
Quoi qu’il en soit, l’avis du CNGE risque une fois de plus de ne pas faire l’unanimité. Suite à ses précédentes prises de position, la société savante avait suscité en Octobre dernier une vive réaction de la part de l’Académie de médecine. Et avait été accusée d’adopter une attitude ne pouvant « que porter un préjudice grave aux patients qui seraient tentés de négliger les conseils thérapeutiques fondés sur des bases solides et sur des années d’expérience ». À l’inverse, le Collège de la Médecine générale vient de conforter le point de vue du CNGE en proposant de supprimer le suivi quadri annuel de l’HbA1c des indicateurs de la ROSP
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