Aujourd’hui, le traitement du psoriasis modéré à sévère se fait de manière de plus en plus ciblée, mais le tâtonnement reste assez fréquent. « On essaye des molécules jusqu’à trouver celle qui convienne le mieux au patient », déclare le Pr Hervé Bachelez (dermatologue, hôpital Saint-Louis, Paris et président du groupe de recherche sur le psoriasis de la Société Française de Dermatologie). Toutefois, l’espoir d’un changement se dessine. En effet, la génétique permet d’isoler de nouveaux gènes impliqués dans l’apparition de la maladie (notamment le gène CARD14), et donc de découvrir de nouvelles cibles thérapeutiques, comme la voie de l’inflammation de l’IL36 dont l’implication dans le psoriasis a été récemment mise à jour. De plus, on espère, dans une perspective plus lointaine, pouvoir identifier pour chaque malade des biomarqueurs qui pourront orienter le choix thérapeutique.
Mais, déjà, des molécules en développement vont dans le sens d’un meilleur ciblage des traitements. Avec, tout d’abord, après les succès obtenus avec les inhibiteurs du TNF déjà commercialisés, le développement des anticorps monoclonaux inhibant la voie de l’IL17, soit en ciblant la cytokine interleukine 17 comme le secukinumab et l’ixekizumab, ou le brodalumab qui cible, lui, le récepteur de l’IL17, des molécules présentées lors des Journées Dermatologiques de Paris.
Résultats très brillants
Ces trois molécules, aujourd’hui en essai de phase 2, ont montré « des résultats précoces très brillants, en terme d’efficacité, avec plus de 80 % de patients améliorés à 75 % ou plus ! On n’avait jamais vu cela, sauf avec le briakinumab, un anti IL12 et anti IL23 doté d’une efficacité remarquable mais dont le développement a été arrêté en partie du fait de la survenue d’effets cardiovasculaires indésirables », avance Hervé Bachelez. Pour ces futurs médicaments, testés uniquement sur des groupes restreints de sujets, on attend donc avec impatience les conclusions des essais de phase 3 (aujourd’hui en cours de recrutement) pour connaître leur rapport bénéfice/risque. Tous ces traitements visant à atténuer l’inflammation incitent à une vigilance toute particulière vis-à-vis des infections bactériennes, virales mais aussi fongiques et parasitaires, et également de cancer. Enfin, depuis les essais avec le briakinumab, la vigilance est de mise quant à la tolérance cardiovasculaire, l’IL17 jouant un rôle complexe dans ce domaine.
La piste des petites molécules
Une autre piste de traitement du psoriasis est celle des petites molécules. Elles diffusent à l’intérieur des cellules de l’immunité pour agir ensuite en leur coeur. Un avantage : la plupart s’administrent par voie orale, et la voie topique est également en cours d’étude, alors que les anticorps monoclonaux s’injectent en sous-cutané ou par voie intraveineuse. Premier sur la liste : le tofacitinib, qui a déjà obtenu une autorisation de commercialisation aux États-Unis dans la polyarthrite rhumatoïde. « Nous attendons une AMM européenne pour 2013 dans cette même indication, puis dans le psoriasis en plaques », dévoile Hervé Bachelez. Les résultats des essais cliniques sont très favorables en terme d’efficacité.
Dans la même veine, l’apremilast est une petite molécule qui bloque la phosphodiestérase 4, enzyme impliquée dans de nombreuses voies de signalisation de l’inflammation. Son profil d’efficacité est de 40 à 45 % des malades qui atteignent 75 % d’amélioration (PASI 75) au bout de trois mois de traitement. De plus, elle est active contre le rhumatisme psoriasique . « L’efficacité de certaines de ces petites molécules semble donc un peu moins élevée que celle des anticorps monoclonaux, mais avec un profil de tolérance qui semble très favorable, pour l’apremilast notamment », commente le dermatologue.
Mais il devrait y avoir de la place pour plusieurs options thérapeutiques dans le psoriasis en plaques, une pathologie toujours difficile à contrôler de manière stable sur le long terme. « Les nouveaux anticorps monoclonaux et les petites molécules nous permettront d’avoir des alternatives thérapeutiques chez des patients qui connaissent trop souvent une perte d’efficacité dans le temps des biothérapies actuelles. Et, lorsque nous serons en mesure d’avoir des marqueurs biologiques voire génétiques, il sera alors possible d’orienter le choix thérapeutique en fonction du profil du patient », indique Hervé Bachelez.
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