Le coronarien stenté peut faire de l’exercice

Doit-on prendre des précautions par rapport à l’exercice physique après pose de stent ? Oui, il existe un risque théorique prothrombotique transitoire après pose de stent en raison d’une moindre activité fibrinolytique, d’une dysfonction endothéliale lié à l’agression du vaisseau lors de la revascularisation et du risque des dissections vasculaires infracliniques. Dans certains cas, il existe de multiples stents et on peut se poser la question des mal-appositions visibles en OCT (tomographie par cohérence optique) sur les conséquences d’une épreuve d’effort (EE) faite rapidement après la revascularisation.

En pratique, l’EE peut être faite sans problème dans les 7 à 14 jours après infarctus du myocarde. Dès le lendemain, c’est possible pour une angioplastie programmée sur angor stable. Mais il n’y a pas besoin d’aller trop loin. Par exemple le TM6 (test de marche de 6 minutes) n’a aucun intérêt après une angioplastie. De même, la recherche systématique d’une sténose ultérieure ne fait pas l’unanimité. « L’épreuve d’effort à 6 mois ne sert à rien », a indiqué le Pr Hervé Douard (Bordeaux) en soulignant qu’il y a très peu de resténoses chez les coronariens stentés mono- ou bitronculaire.

Les contre-indications à une EE précoce sont une angioplastie « acrobatique » ou des résultats imparfaits avec un stent qui ne recouvre pas parfaitement la lésion et qui fait augmenter le risque de thrombose. D’où l’intérêt de disposer des comptes rendus d’angioplastie. Mais, le point sur lequel il faut insister auprès du patient est l’observance aux anti-agrégants plaquettaires. « Le risque de l’effort est faible quel que soit le délai entre l’angioplastie et l’épreuve d’effort ou la réadaptation » a souligné le Pr Douard.

Sur le long terme, l’activité physique a plutôt un effet favorable sur la resténose. Ainsi, l’équipe de Peter Munk (hôpital universitaire de Stavanger, Norvège) en 2009 a montré qu’un entraînement fractionné court de haute intensité à 90 % de la charge maximale réduit l’état inflammatoire comme en témoignent l’abaissement de la CRP (C-reactive protein) et, surtout, une réduction de perte luminale tardive par rapport aux sédentaires, c’est-à-dire un très faible risque de resténose sur des preuves angiographiques.

L’exercice fractionné mène à une augmentation de la capacité aérobie dont on sait qu’elle a un impact positif sur prévention d’événements cardiovasculaires majeurs. D’ailleurs, une étude publiée montre que la crainte de thrombose de stent n’est pas fondée. Ainsi, Yoshimitsu Soga (Kitakyushu, Japon) a montré que l’exercice après une revascularisation réussie après pose de stent n’augmente pas l’incidence d’IDM ST + et d’événements cardiovasculaires majeurs et permet de réduire les consultations hospitalières non programmées. Reste que les recommandations sont conservatrices : aucun sport n’est plus permis en compétition en dehors des sports de faible intensité de niveau IA (type golf, billard). « Le problème est l’évolutivité des lésions » a estimé Hervé Douard. Il est très difficile de savoir comment vont évoluer les autres coronaires et le risque de rupture de plaques reste toujours présent ».

Chez un grand sportif, la reprise du sport est psychologiquement très importante. La reprise progressive peut se faire une semaine après la pose de stent mais il faut que le patient sache qu’il ne peut retrouver son niveau d’intensité sportive qu’au bout d’un à deux ans. La réadaptation nécessite d’encourager le patient à une activité d’endurance c’est-à-dire à une fréquence cardiaque de 10 battements par minute en dessous du seuil ischémique ou ventilatoire.