Ce qui change

Trois ans après leur publication initiale, les recos ADA/EASD* sur la prise en charge du diabète de type 2 ont été mises à jour. La nouvelle version revoit à la hausse la place des DPP4-inhibiteurs (gliptines). Alors qu’auparavant les experts ne leur reconnaissaient qu’un effet modeste sur l’HbA1c, leur efficacité est désormais considérée comme similaire aux sulfamides sur le long terme et aux autres molécules antidiabétiques orales.

De plus, de larges essais de sécurité CV ont confirmé leur sécurité d’emploi. La question de la décompensation non mortelle d’une insuffisance cardiaque préexistante, pointée dans l’étude SAVOR avec la saxagliptine, reste cependant sans réponse. Par ailleurs, chez les patients insuffisants rénaux, chez qui la metformine doit être évitée, les gliptines doivent désormais être préférées aux sulfonylurées et au répaglinide du fait de leur moindre risque hypoglycémique. Mais la principale nouveauté est l’ajout dans l’arbre thérapeutique des SGLT2 inhibiteurs. Ces derniers réduisent de 0,5 à 1 % l’HbA1c et ont comme atout de ne pas provoquer d’hypoglycémie et d’induire une perte pondérale modeste (2 kg en moyenne) et une diminution de la PA. Ils sont considérés comme une option envisageable en 2e ou 3e ligne, associés à la metformine ou d’autres agents pharmacologiques.

Quant à l’insulinothérapie intensive, si le basal bolus (3 injections d’insulines rapides en plus de l’insuline basale) reste une option, elle n’est plus la seule. Il est devenu possible de combiner les injections de GLP1 agonistes à l’insuline basale, pour une efficacité au moins similaire et un risque moindre d’hypoglycémies (-30 %). Un choix logique surtout – mais pas seulement – chez les diabétiques obèses et ceux qui gèrent difficilement la complexité des multi-injections par insuline. En association à l’insuline, les SGLT2 inhibiteurs ont là aussi une place, limitée aux patients très insulinorésistants, où de fortes doses d’insuline se révèlent insuffisantes à contrôler la glycémie.