L’importance d’un équilibre glycémique strict chez le patient diabétique est bien établie vis-à-vis de la prévention des complications microvasculaires. En revanche, concernant la macro-angiopathie, non seulement rien ne permet aujourd’hui d’affirmer qu’une cible d’HBA1c la plus basse possible (<6,5%) améliore le pronostic, mais elle pourrait même parfois se révéler délétère en raison du risque hypoglycémique. Les recommandations françaises et internationales de 2012-2013 sont d’ailleurs assez souples, avec un objectif idéal inférieur à 7 % d’Hba1c mais à adapter aux comorbidités du patient.
L’HbA1C, pas si mauvais marqueur du risque cardiovasculaire
Néanmoins, à trop prôner la souplesse, il ne faudrait pas lâcher la bride vis-à-vis du contrôle glycémique a rappelé l’étude CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with Type 2 Diabetes on Insulin Therapy). Conduite chez 2 974 diabétiques, pour la plupart en prévention secondaire et insulinotraités dans l’année, CREDIT entérine le lien de cause à effet entre mauvais équilibre glycémique et risque cardiovasculaire. Chez ces patients, l’augmentation d’un point d’HbA1c est associée à une augmentation de 25 % du risque d’événement cardiovasculaire majeur, de 31 % de la mortalité cardiovasculaire et de 36 % de celui d’AVC. Cela confirme que s’il ne faut pas viser une cible glycémique trop basse, se satisfaire d’une glycémie élevée est lourd de conséquences vis-à-vis de la morbi-mortalité cardiovasculaire.
L’effet « mémoire » de la pression artérielle
Autre confirmation lors de ce congrès : l’intérêt d’un contrôle précoce de la pression artérielle chez le diabétique. Déjà évoquée dans UKPDS cette notion est étayée à grande échelle et, avec les thérapeutiques actuelles, par l’essai ADVANCE-ON, le suivi post-essai de l’étude ADVANCE parue en 2008. Avec 5,9 ans de recul ce travail apporte aujourd’hui la preuve d’un effet «?mémoire » du traitement précoce et strict de l’HTA chez le diabétique.
Dans l’étude princeps, le contrôle strict de la pression artérielle (grâce à l’adjonction d’une association périndopril-indapamide) avait permis une réduction supplémentaire du risque d’événements cardio-vasculaire par rapport au traitement standard (réduction de 12 % pour les décès cardio-vasculaires). On montre que ce bénéfice perdure même si la plupart des patients ont depuis cessé de prendre l’association périndopril-indapamide?et qu’au final on ne constate plus de différences sur les chiffres de pression artérielle entre les groupes de patients.
L’impact cardiaque des hypoglycémies confirmé
Par le passé, de nombreuses études ont souligné le rôle délétère majeur des hypoglycémies surtout si elles sont sévères, sans pouvoir réellement l’apprécier. L’analyse secondaire de l’étude SAVOR-TIMI 53 (étude de sécurité cardiovasculaire de l’inhibiteur de la DPP-4 (IDPP-4) saxagliptine chez 16 492 diabétiques à risque parue en 2013) permet de préciser les choses et montre que les hypoglycémies majeures sont associées à un risque augmenté de décès, toutes causes et cardiovasculaires. En prévention secondaire, le risque relatif de décès cardio-vasculaire après une hypoglycémie sévère et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque sont presque doublés (multipliés par 1,80 et 1,81 respectivement). De plus, ces diabétiques victimes d’hypoglycémies sévères font de façon majorée des syndromes coronaires aigus.
Par ailleurs, dans SAVOR-TIMI 53, les hypoglycémies sont survenues dans la grande majorité chez des patients sous IDPP-4 en association à de l’insuline ou à des sulfamides. Cette sous-analyse incite donc à être attentif aux hypoglycémies lors de l’utilisation des IDPP-4 conjointement à ces deux molécules.
Gare à l’insuffisant cardiaque diabétique
Enfin, une vaste étude suédoise (Swedish Heart Failure Registry) fait ressortir le diabète comme un facteur de mauvais pronostic indépendant dans l’insuffisance cardiaque. Chez l’insuffisant cardiaque, être diabétique alourdit donc le pronostic cardio-vasculaire. Ces données encouragent d’autant plus le contrôle attentif de la PA et le bon équilibre de la glycémie.
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