Le fardeau associé à la iatrogénie médicamenteuse reste lourd en France. Selon la dernière étude Iatrostat, plus de 8 % des hospitalisations sont imputables aux effets indésirables des médicaments. Et les séniors restent les plus touchés : chez les plus de 65 ans, plus de 130 000 hospitalisations et 7 500 décès sont chaque année attribuables aux effets indésirables des médicaments. Une vulnérabilité qui s’explique certes par divers changements physiologiques affectant la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments, mais surtout par un niveau d’exposition élevé aux produits pharmaceutiques : la polymédication augmente globalement avec l’âge et, avec elle, le risque d’interactions et de cumul d’effets indésirables.
Augmentation de la mortalité chez les plus de 80 ans polymédiqués
Dans ce contexte, la sobriété est de mise. Une tempérance qui peut notamment passer par la déprescription de certains médicaments. Un concept défini par le Réseau canadien pour l’usage approprié des médicaments et la déprescription, comme « la réduction de dose ou la cessation d’un médicament qui n’a plus d’effet bénéfique, ou qui risque de nuire au patient ». Cette démarche préventive est complexe : « la déprescription est une prescription, qui, comme toute autre prescription, nécessite de connaître le patient, le médicament, le reste de la prescription, et de réaliser un suivi », insiste le Pr Athanase Benetos, professeur émérite de gériatrie à l’Université de Lorraine, à entreprendre avant l’arrivée de toute complication.
Parmi les médicaments potentiellement éligibles à une déprescription, et souvent prescrits chez les personnes âgées, comptent les antihypertenseurs. Dès 2015, l’étude observationnelle Partage (1), à laquelle avait participé le Pr Benetos, avait mis en évidence un surrisque de décès en cas de traitement par deux antihypertenseurs ou plus chez 1 127 personnes de plus de 80 ans vivant en Ehpad en France ou en Italie, et présentant une pression artérielle systolique (PAS) bien contrôlée (inférieure à 130 mmHg). « Et nous ne sommes pas les seuls à avoir eu ce genre de résultats, retrouvés dans une vingtaine d’autres études observationnelles », ajoute le Pr Benetos. De quoi remettre en question la balance bénéfices/risques des associations d’antihypertenseurs chez nombre de séniors.
Restait à s’assurer de l’intérêt d’une déprescription de ces médicaments. Et ce, par un essai contrôlé randomisé conduit auprès d’une cohorte réellement représentative des patients âgés polymédicamentés recevant plus de deux antihypertenseurs. « Actuellement, on traite les personnes âgées et fragiles, notamment en Ehpad, uniquement sur la base d’arguments bâtis à partir de l’étude Hyvet », rappelle le Pr Benetos. Une étude qui avait certes montré l’intérêt des antihypertenseurs pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs et la mortalité cardiovasculaire chez les plus de 80 ans, mais qui n’avait été conduite que chez des séniors robustes. « La moindre fragilité, (institutionnalisation en Ehpad, trouble de l’autonomie, trouble cognitif, insuffisance cardiaque, etc.), pourtant fréquente à cet âge, suffisait à exclure les patients de l’étude », regrette le gériatre.
Les séniors fragiles, toujours difficiles à inclure dans les études
Pour combler cette lacune, les auteurs de Partage se sont lancés dès 2018 dans un nouveau travail, cette fois contrôlé et randomisé, baptisé Retreat-Frail. « C’était au départ semé d’embuches. En particulier, nous avons eu du mal à trouver un financement, finalement accordé par le PHRC et l’ANR, avec une aide financière de l’ARS Grand-Est », raconte le Pr Benetos. Des problématiques éthiques liées à la population ciblées par l’étude se sont aussi posées. « Tandis qu’on bataillait pour ne pas exclure les personnes fragiles, 25 % des patients éligibles à notre étude n’étaient pas en mesure d’y consentir : nous avons dû obtenir auprès du Comité de protection des personnes (CPP) l’autorisation de recueillir plutôt le consentement d’une (personne tierce), famille, personne de confiance, etc. ». Et le Covid-19 a ajouté son lot de difficultés.
25 % des patients éligibles à notre étude n’étaient pas en mesure d’y consentir
Pr Athanase Benetos
L’ensemble des patients prévus par le protocole de cet essai ont finalement pu être recrutés, soit 1 048 résidents de 108 Ehpad français, fragiles pour la plupart d’entre eux, âgés de plus de 80 ans, et qui présentaient une tension artérielle systolique inférieure à 130 mmHg sous traitement par au moins deux antihypertenseurs. « Et ces personnes consommaient en moyenne 9,2 médicaments de façon chronique », précise le Pr Benetos. Ces participants ont été répartis en 1:1 soit pour bénéficier d’une décroissance de leur traitement anti-hypertenseur (pour 528 d’entre eux), soit pour poursuivre tel quel leur traitement habituel (pour 520 autres). Ces seniors ont été suivis de façon rapprochée, avec mesures de la pression artérielle et des effets indésirables tous les deux mois, puis bilan gériatrique complet tous les trois à six mois, pendant une durée médiane de 38,4 mois. « C’est réellement le premier essai clinique de cette envergure et de cette durée conduit sur une telle population », avance le Pr Benetos, premier auteur de l’étude.
Mois de deux antihypertenseurs : un objectif réalisable…
Le premier résultat qui se dégage de ce travail concerne la faisabilité de la décroissance des traitements antihypertenseurs : elle se confirme. Les patients du groupe interventionnel, qui consommaient au départ 2,6 antihypertenseurs par jour en moyenne, n’en utilisaient globalement plus que 1,5 à la fin de l’étude. Et ce, alors même qu’il s’agissait d’une étude pragmatique, dans laquelle les médecins traitants des Ehpad étaient autorisés à réintroduire de leur propre initiative les antihypertenseurs arrêtés en cas d’effet indésirable.
Même les patients du groupe témoin, chez qui aucune déprescription n’a a priori volontairement été entreprise selon le protocole de l’étude, avaient une consommation d’antihypertenseurs légèrement réduite. « Sans doute que les médecins traitants ont déprescrits d’eux-mêmes des antihypertenseurs après qu’on a communiqué avec eux à ce sujet », entrevoit le Pr Benetos. Il convient de noter que la réduction du traitement antihypertenseur dans le groupe interventionnel a entraîné une différence de pression artérielle systolique d’environ 5 mmHg entre les deux groupes, qui a persisté tout au long du suivi. Cette décroissance thérapeutique ne s’est pas accompagnée d’effets indésirables particuliers, leur fréquence s’étant avérée similaire dans les deux bras de l’essai.
… mais vraiment bénéfique ?
Seul bémol : alors qu’on pouvait s’attendre à retrouver dans le bras déprescription une réduction du risque de décès, qui constituait le critère de jugement principal de l’étude, aucune diminution de la mortalité n’a en fait été retrouvée. Un décès, toutes causes confondues, est survenu chez 326 patients (61,7 %) du groupe (interventionnel) et chez 313 (60,2 %) du groupe (témoin). Un résultat global, qui pourrait en fait cacher des effets plus importants au sein de certains sous-groupes de participants. « On aperçoit une tendance selon laquelle les patients les plus fragiles tireraient plus de bénéfices que les patients un peu plus robustes. Reste à se pencher sur les types différents de fragilité », nuance le Pr Benetos.
En attendant, l’étude est bien la première à confirmer la faisabilité de la déprescription des antihypertenseurs chez les patients âgés fragiles. Du moins selon des protocoles clairs comme celui utilisé lors de l’étude : pour que la déprescription se fasse dans les meilleures conditions possibles, « les antihypertenseurs qui étaient administrés pour traiter des pathologies cardiovasculaires concomitantes ont été identifiés dès l’inclusion et ne figuraient pas parmi les médicaments à arrêter lors de la réduction progressive du traitement. De plus, parmi les médicaments pouvant être arrêtés dans le groupe de la décroissance thérapeutique, un ordre d’arrêt était établi, et un algorithme de réintroduction – finalement très peu utilisé – était proposé », explique le Pr Benetos.
« Au total, dans une population à très haut risque cardiovasculaire, où on fait réellement face à un dilemme (maintenir un médicament dont l’interruption peut avoir des conséquences, mais dont le maintien expose à des effets indésirables graves également ndlr), il est possible de retirer des antihypertenseurs », conclut le gériatre.
(1) Athanase Benetos, Carlos Labat, Patrick Rossignol, et al. Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015 Jun;175(6):989-95
(2) Athanase Benetos, Sylvie Gautier, Anne Freminet, et al. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents. New England Journal of Medicine. Volume 393. No. 20. November 20, 2025
Dr Vincent Pradeau (Avenir Spé) : « Les spécialistes libéraux sont mobilisés et remontés comme jamais ! »
Le pilotage de précision des grossesses sous immunosuppresseurs
Sarcoïdose : souvent thoracique, mais pas que
Savoir évoquer une dermatose neutrophilique